Research article
Procesos comunicacionales de Enfermería y su impacto en la toma de ecisiones: respecto al tránsito de los pacientes en servicios de internación.
Nursing communicational processes and their impact in the decision making : in respect of the transit of patients in hospitalization services
Escuela de Enfermería, Facultad de Ciencias Médicas.
Universidad Nacional de Rosario. Argentina
Escuela de Enfermería, Facultad de Ciencias Médicas.
Universidad Nacional de Rosario. Argentina
Escuela de Enfermería, Facultad de Ciencias Médicas.
Universidad Nacional de Rosario. Argentina
Resumen
Este proyecto de investigación pretende estudiar la información que genera y comunica enfermería, el modo en que lo hace y el tipo de decisiones que se toman acerca del cuidado del paciente por parte de los distintos miembros del equipo de salud. El supuesto es que a partir de este dato será posible, por un lado, hacer visible el aporte de enfermería al cuidado del paciente internado y, por otro lado, analizar y discutir el modelo organizacional que prevalece en los ámbitos de la práctica, su coincidencia o no con el modelo teórico que se enseña durante la formación de grado, así como en qué medida los dispositivos utilizados contribuyen o no al ocultamiento del aporte del trabajo enfermero.Se propone un abordaje cuanti-cualitativo, dada la complejidad del objeto a abordar: la información y el hecho comunicacional. La población a estudiar debe ser amplia, de modo que se produzca evidencia empírica suficiente como para poner en discusión los marcos teóricos vigentes.
Abstract
This investigation project is aimed to study the information that is generated and communicated by Nursing, the way in which it is done and the type of decisions that are taken regarding how different members of the health team take care of the patient. From this fact, on the one hand, it is possible to make visible the contribution that Nursing makes to the care of the hospitalized patient and, on the other hand, to analyze and to discuss the organizational model that prevails in practice, their concordance or not with the theoretical model that is taught in the degree education, as well as in which way the used devices contribute or not to the concealment of the contribution of the work of nurses.
Palabras Clave:
ENFERMERAS, COMUNICACION, ADMINISTRACION ⓘ
Keyword:
decision making, , ⓘ
1.- Introducción
Estado actual del conocimiento sobre el tema
Las formas de gerenciamiento y de gestión de las organizaciones de salud instalan una cultura institucional con características propias. En nuestro país, la tradición sanitaria refleja la incorporación de elementos típicos de la Administración General a la Administración de los Servicios de Salud .
De allí las fuertes improntas tayloriana y fayolista que, validadas en sistemas de producción en contextos de crecimiento, “transformaron nuestros servicios de salud en especies de fábricas de consultas y egresos” (Rovere, 1994). Los postulados de división de trabajo, especialización, adiestramiento y control, produjeron, a la vez, una serie de dispositivos normativos, ciertamente rígidos, para dar cuenta de esta segmentación. El trabajador, sujeto a una línea de montaje, deshumanizado, controlado en forma permanente con parámetros estrictos de rendimiento, tiene poco margen para la creatividad y la maniobrabilidad de las situaciones, ya que todas ellas han sido definidas y estudiadas, volviéndose por lo tanto previsibles.
Las diferentes escuelas administrativas han hecho diferentes aportes que han modificado la forma de conceptualizar y, por tanto, de intervenir en las organizaciones. Pero no es sino hasta que se producen cambios económicos fuertes que las organizaciones se ven obligadas, principalmente en los países centrales, a pensar formas de gestión para contextos de crisis, y es allí cuando comienzan a aparecer nuevos paradigmas administrativos que rompen con el fuertemente arraigado paradigma hegemónico que promueve la eficacia y la eficiencia internas al menor costo posible.
Desde la década del ‘70 hasta el año 1991 aparecen ocho escuelas de la llamada “administración estratégica” que marcarían cierta ruptura con el pensamiento administrativo tradicional. Estas escuelas instalan fuertemente el elemento calidad (entre otros) como una punta importante para el análisis de las organizaciones. No es que se trate de un concepto reciente. El aporte novedoso tiene que ver con que está centrado en la perspectiva del usuario. Más allá del acuerdo o no que se pueda tener por uno u otro enfoque teórico, hoy el clima cultural no permite decir “no interesa la calidad”. Nogueira llama la atención sobre la carencia de una buena definición de ella, pero este mismo enunciado está evidenciado el carácter relativo de ella, ya que se trata de un juicio subjetivo de valor, que tiene que ver con las experiencias de quien lo califica.
El usuario de los servicios de salud, por razones de crisis laboral y de reestructuración del sector, es un usuario que circula, en un buen porcentaje, pragmáticamente por los servicios (aunque una gran mayoría funciona como clientela cautiva) aumentando así sus niveles de exigencia. Por otra parte, la atención de salud que ese usuario demanda se vuelve cada vez más institucionalizada: la institución deja de ser sólo el contexto en el que funciona la atención médica, y se vuelve ella misma terapéutica. La institución de salud, convertida así en factor de calidad, necesita de su fuerza productiva: las personas que trabajan en ella. Resulta interesante recordar a Sonis en eso de que “los servicios de salud son servicios de personas para personas”.
Esta reflexión pone en evidencia dos cosas. Por un lado, el supuesto respecto de la posibilidad de dividir el trabajo al modo que lo hace la industria: no puede separarse el proceso de la consulta con su producto, que se produce a tiempo real. En segundo lugar, argumenta sobre la pertinencia de pensar para las instituciones de salud que el “valor que se agrega en la producción de servicios” lo da el “talento intensivo” (no la mano de obra intensiva), lo que también pone en evidencia la necesidad de cambiar las reglas de juego, así como las bases de contratación de las personas.
Médicos y enfermeros son básicamente quienes están en la línea operativa, agregándole permanentemente “valor” al producto (estado de salud del paciente). Por lo tanto, son ellos mismos quienes debieran decidir sobre sus acciones. Y aquí cierran otros aportes de las escuelas de administración estratégica: el corrimiento del control de la cúspide al centro, ya que no se plantea un evaluador por fuera del proceso, sino que es el propio trabajador quien lo controla. Este razonamiento lleva al segundo aporte: “un proceso de empoderamiento (“empowerment”), que produciría importantes modificaciones en la forma de relacionarse con el trabajo y de involucramiento en los procesos de toma de decisiones” (Rovere, 1994).
Los enfermeros están fuertemente impregnados por la formación sanitaria del país: Fajardo Ortíz, Barquin, Owen-, y por la cultura organizacional, las cuales funcionan como “obstáculo epistemológico” (parafraseando a Bachellar) para visualizar su contribución al producto y al servicio, y lograr protagonismo a partir de la articulación con otros profesionales.
2. Objetivos
El planteo de finalidades y objetivos tiene relación con una serie de estimaciones que constituyen los juicios previos, que dejamos conocer:
Enfermería muestra en los servicios un alto grado de normatización en cuanto a los registros, siendo considerado éste un indicador del grado de organización del servicio.
Esto es fomentado desde el sistema formador que, según una perspectiva tayloriana, pone especial énfasis en la división del trabajo, su sistematización, en la elaboración de normas y en los registros como la manera más eficaz de dimensionar el trabajo, constituyéndose además en una base para el control.
En cuanto a los registros que contienen información respecto del paciente, existe por lo antedicho, una priorización de la que se transmite en forma escrita, no así de todo otro tipo de información que se transmite más informalmente. El argumento más fuerte en este sentido es el valor legal de los registros escritos.
La información que Enfermería maneja respecto al paciente es uno de los insumos que permite a otros profesionales las tomas de decisiones durante el transcurso de la internación: cambio de dieta, estudios específicos, cambios en el tratamiento, altas, entre otros.
La cultura institucional hospitalaria, atravesada por el paradigma tayloriano, no permite visualizar la contribución específica de enfermería en las decisiones respecto del paciente y, por lo tanto, en la producción/rendimiento del servicio, a la vez que oculta un rol más amplio actual o posible de gerenciamiento de los servicios que lleva a cabo en la práctica.
Por lo expuesto, este proyecto tiene la finalidad de obtener información que permita describir el aporte específico de enfermería en cuanto al insumo información, para la producción de los serviciosanalizar esta práctica comunicacional (información, transmisión, coordinación) desde la teoría de la Administración Estratégica para documentar el aporte de Enfermería y su contribución a la organización, funcionamiento y rendimiento de los servicios de internación.
Los objetivos específicos serán:
Indagar el tipo de información que enfermería transmite en forma oral y escrita.
Analizar las relaciones vinculares (enfermero/otros miembros del equipo) en los que los procesos comunicacionales se contextualizan.
Identificar los argumentos que justifican el tránsito del paciente por el servicio y los procedimientos que sobre él se efectúan.
Analizar qué tipo de información argumenta la toma de decisiones sobre dicho tránsito.
Identificar cuál es el aporte de enfermería en cuanto al contenido de esa información.
3. Metodología
Para el estudio se planeó tomar inicialmente como unidades de análisis cada uno de los servicios de internación (siete) de un hospital municipal de alta complejidad de la ciudad de Rosario. La selección se justifica por la trayectoria que tienen las instituciones de salud de esta dependencia con relación al desarrollo de enfermería dentro de la Secretaría y de cada institución en particular, que hace que se haya logrado dentro de ellas un desarrollo organizacional avanzado y continuo, no sólo en cuanto al tiempo se refiere, sino también en cuanto a la dirección u orientación de la organización del servicio que nos ocupa.
En primera instancia, se efectuará un análisis cuantitativo a través del estudio de documentos: historias clínicas y reportes, ya que son los registros que contienen la información referida al estado clínico y al entorno del paciente, que es la única que se tendrá en cuenta para este estudio. El instrumento será un formulario en el que se irán registrando las expresiones respecto de la información que se transmite (una de las variables que se estudia) o la ausencia de ellas. Las categorías serán, en principio, "signos y síntomas de alerta", "información de seguimiento" e "información del entorno", aunque podrán ser modificadas en el momento de la recolección de los datos.
Esta parte será retrospectiva. La muestra estará constituida por las historias clínicas (específicamente la hoja de enfermería) y los reportes de dos meses, aunque esto también podría modificarse si la variable adquiriera formas muy diferentes o si la muestra se saturara antes del período establecido. Esta primera fase resulta de suma importancia para luego iniciar un período de aplicación de metodologías cualitativas de recolección de información, básicamente registro de observaciones. Dichas observaciones deberán ser efectuadas por diferentes observadores, los cuales periódicamente (semanalmente) se reunirán para validar los datos recolectados, efectuar análisis y resignificaciones de los mismos, lo que seguramente permitirá hacer nuevos acuerdos sobre líneas de búsqueda.
El período previsto de observaciones será como mínimo de dos a tres meses para cada unidad de análisis, las cuales bajo ninguna circunstancia serán observadas en forma concomitante. El tiempo variará también en virtud del tamaño de los servicios, el movimiento, y la cantidad de personal que circule en cada uno de ellos, ya que para el estudio de las variables “relaciones vinculares” y “toma de decisiones”, las unidades de análisis serán cada una de las situaciones en que se den los contactos enfermero/miembro del equipo con el fin de transmitir información sobre el estado de salud del paciente y/o su entorno.
El Proyecto ha sido presentado al Comité de Ética del Área de Investigación de la Secretaría de Salud Pública. Cabe aclarar que, hasta el momento, se inició el estudio exploratorio en uno sólo de los servicios propuestos, que se caracteriza por una alta complejidad de su demanda. A partir de este primer contacto se efectuó un primer ajuste en el sentido de que, si bien las unidades de análisis continúan siendo los registros, se evidenció que la forma de segmentación no puede ser por paciente, sino por día (aún del mismo paciente), ya que sólo así puede hacerse la ponderación de la variable en estudio.
4. Impacto del proyecto
Probables aportes de los resultados al avance de los conocimientos científicos y tecnológicos
Los resultados que se obtengan de esta investigación resultarán de interés en diferentes aspectos relacionados con el conocimiento en el área de administración y gerenciamiento de servicios de internación:
Explorar las posibilidades teóricas de nuevos modelos para incorporarlos a la enseñanza de la Administración.
Pensar el dispositivo comunicacional como un dispositivo de gerenciamiento de los servicios (tecnología de gestión) que puede ser considerado en forma específica en cuanto a sus características e intencionalidad
Contribución a la formación de recursos humanos
Docente: Que es quien en primera instancia ejecuta el proyecto, por la profundización teórica que es contenido de enseñanza y en la que se fortalece; y por la práctica investigativa misma que contribuye a su experiencia de atravesar procesos explicativos acordes al objeto de que se ocupa.
Transferencia de resultados:
A la docencia:
Como contenido de enseñanza y como línea de discusión y construcción para quienes desde ese ámbito teorizan sobre aspectos de administración de servicios de Enfermería.
Como línea de investigación de otros aspectos que se desprendan de los resultados concretos de este estudio.
A los propios servicios de enfermería:
Que podrán incorporar a sus programas de educación permanente, procesos de autorreflexión sobre sus prácticas y sobre las posibilidades de la misma.
A quienes se les permita (permitirá, permitiría ó permita) modificar los sistemas de comunicación y coordinación vigentes.
Quienes podrían revisar los "pactos contractuales" vigentes con los demás miembros del equipo y modificarlos si fuera necesario.
Bibliografía - Bibliography
ALBRECHT, Karl. Todo el poder al cliente. Buenos Aires: Paidós, 1994.
SENGE, Peter. La quinta disciplina. México: Editorial Granica, 1998
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